脑卒中的优化治疗与预防新进展_脑癌

1 EXTEND研究——组织窗的发现

延长静脉溶栓时间窗对患者是可行和安全的，但功能结局的改善直到近来才被发现。EXTEND研究是一项多中心随机对照试验。安慰剂组与阿替普酶组的3期临床对照试验，在卒中后4.5h~9h[CT灌注（CTP）提示缺血半暗带，时间窗可延长至卒中或者醒后卒中9h]行静脉溶栓。在wake-up研究（NCT01525290）的阳性结果公布后，尽管EXTEND研究被提前终止，但是患者在行阿替普酶溶栓后3个月，改良Rankin量表（mRS）评分为0或1的患者比例有所提高（35.4% vs 29.5%,风险比1.44,95%CI,1.01~2.06）。

在EXTEND试验、ECASS-4试验和EPITHET试验中的414名参与者进行个体水平的mate分析后，这一发现得到了证实。连同DEFUSE-3研究和DAWN研究，这些试验均表明，再灌注治疗的适应症正从关注传统的时间窗代替组织窗(即通过成像所定义的可挽救的脑组织损伤)。俗话说时间决定了大脑，这依然适用，早期再灌注治疗在任何时候都不应该推迟高级成像或任何其他评估手段。

2 ENCHANTED研究——静脉溶栓的强化降压治疗

除了有限的治疗窗外，出血转化也是一个关键问题，常常干扰急性缺血性卒中患者的溶栓治疗。ENCHANTED研究的主要内容是将强化降压组（1小时内将收缩压降至130~140mmHg）和与指南推荐降压组（目标收缩压<180mmHg）相比较，通过对患者90天后患者的功能改善和和出血转化率来进行评估。ENCHANTED研究结果表明，强化降压可降低患者的出血转化率，但是患者的功能转归没有得到改善。因此，在不增加死亡或致残风险的情况下，强化降压是减少溶栓相关出血转化潜在的辅助治疗策略。

3 COMPASS研究——直接抽吸取栓vs.支架取栓术

支架取栓术是目前血栓切除术的一线血管内治疗，其替代治疗（如直接抽吸取栓）在实际应用中也越来越广泛。在COMPASS研究中，270例前循环缺血性卒中患者进行直接血栓抽吸，受试患者3个月后的mRS评分达0~2这一临床预后并不逊色于作为一线治疗的支架取栓术（52% vs 50%; Pnon-inferiority=0.0014），而且减少了手术时间和设备操作成本。

COMPASS研究和早期的ASTER研究均支持将直接抽吸取栓作为代替支架取栓的更加经济有效的方法。然而，在实际临床应用中，直接抽吸取栓是否可以替代支架取栓，还需要进一步研究。

4 ATACH-II研究——进一步强化降压无获益

降压是脑出血治疗的主要手段。在INTERACT-II研究中，强化降压组与指南降压组相相比， 3个月后患者的功能结局更优。为探究进一步强化降压后患者的临床结局，因此进行了ATACH-II研究，但ATACH-II研究未发现功能结局发生有利改变，而且报告了过量的肾脏不良事件。

随后将两个试验的数据进行汇总分析后发现，在发病后1~24h内，平均收缩压每降低10mmHg，3个月后患者的mRS评分数据分布发生有力改变的几率增加10%（OR值0.90，95%CI 0.87~0.94）；此外，正常强化降压与功能改善相关（OR值 0.81，95%CI 0.73~0.90，mRS 0~3）。这些结果表明，早期稳定降压对急性脑出血是安全有效的。然而，现有证据不足以得出强化降压的较好目标值。

5 RESTART研究——开启抗血小板治疗

脑出血患者是否以及何时开启抗血小板治疗尚不清楚。RESTART研究是一个比较启动抗血小板治疗和回避抗血小板治疗在颅内出血患者中临床效果的随机对照试验（RCT）。研究人员将患者随机分配，启动组268例患者，回避组269例患者，该研究的主要结局是症状性脑出血的复发率（4% vs 9%,风险比[HR] 0.51, 95% CI 0.25~-1.03）和复合血管事件的风险（HR0.65, 95% CI 0.44~-0.95），平均随访2年。由于招募过程缓慢，RESTART未能达到计划的样本量，这可能对评估主要结局的影响能力有限。正在进行的随机对照试验和计划中的mate分析可能提供更可靠的证据。

6 PolyIran 试验——卒中预防的给药策略

药物依从性差是脑卒中预防的障碍之一。PolyIran 试验显示，伊朗50~75岁的社区参与者服用PolyIran（包括固定剂量的阿司匹林、阿托伐他汀和两种降压药物的联合复方制剂）具有良好的耐受性。在这项随机分组试验中，共纳入6838名参与者，其中10.8%有心血管疾病病史但没有脑卒中，使用PolyIran 5年的患者主要心血管事件风险（主要结局）一级预防降低减少40%，二级预防降低20%，致死性脑卒中（HR 0.38，95%0.18~0.82）和非致死性脑卒中（HR 0.44，95%CI 0.23~0.82）的风险降低。然而，息肉病并没有降低PolyIran的整体死亡率，因为大多数参与者的血压和胆固醇在基线水平时都是正常的，因此，在没有指征的情况下，药物的使用对个体是否具有成本效益仍然不确定。此外，关于阿司匹林用于一级预防的争论由来已久。由于阿司匹林在心血管事件一级预防中的获益被个体大出血的风险增加所抵消。