被称作“癌中之王”，肝癌如何有效筛查及早发现？

前不久，电视剧《山河令》制片人马韬因罹患肝癌不幸去世。短短半年多的抗癌之路，经历了介入治疗、靶向治疗、免疫治疗等，终敌不过病魔，令人唏嘘，同时也再次向大家敲响了健康警钟。

肝癌被称作“癌中之王”，为什么大多数患者就诊时就已经是晚期？肝癌既然有明确的病因和危险因素，那么应该如何对这些危险人群进行有效的筛查与监测呢？

肝癌恶性程度高，严重危害着中国居民的健康。它的发生发展与持续的肝脏炎症、修复与纤维组织增生以及肝细胞异常增生有关。各种原因所致的肝硬化是肝癌发生的主要危险因素。在中国肝癌的病因构成中，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染约占86%。其他病因和危险因素包括慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染、酒精性肝病（ALD）、代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）、以及致癌物的长期暴露，如长期食用黄曲霉毒素污染的食物等。

中国是乙肝大国，慢性HBV感染者（指HBsAg和/或HBV DNA阳性6个月以上）约7000万人，其中肝硬化患者约700万人，这些人中，肝癌的年发病率为1%-8%，5年累积肝癌发病率可达15%-17%。换言之，在慢性HBV感染者中，已经有1/10出现了肝硬化，这些肝硬化的患者中，5年之内肝癌的发病风险高达16%。慢性HBV感染者发生肝癌的风险为非感染者的15-20倍。中国慢性乙型肝炎（CHB，指有HBV持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病）患者约2000万-3000万。这些患者中，将近15%-40%将会进展为肝硬化和肝癌。而各种原因所致的肝硬化是肝癌发生过程中重要的环节，85%-95%的肝癌具有肝硬化背景，不论HBV还是肝癌的负担在我国均很重。

慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染呈世界性流行，不同性别、年龄、种族人群对HCV均易感。全球慢性HCV感染者约7100万，中国约有1000万。慢性HCV感染者发生肝癌的风险为非感染者的5-20倍。如果HCV合并HBV感染所致肝硬化者，肝癌发生风险更是单纯HBV感染者所致肝硬化的2倍。

酒精性肝病（ALD）主要发生在欧美等发达国家，与长期过量饮酒密切相关，已成为酒精相关死亡的主要原因之一。2016年全球共有126万人死于慢性肝病、肝硬化，其中27%是由于ALD所致。同时有24.5万人死于ALD引起的肝癌，占所有肝癌死亡人数的30%。在中国，ALD患病率也逐年升高，已成为一个不容忽视的社会和医疗问题。

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）是目前全球常见的肝脏疾病，全球患病率高达25%，其中20%-30%可进展为代谢相关性脂肪性肝炎，4%-6%可进展为代谢相关性脂肪性肝硬化，其将成为肝移植的首要病因。中国MAFLD的患病率处于全球中上水平，来自上海、北京等地区的流行病学调查结果显示，普通成人MAFLD患病率10年期间从15%增加到31%以上。

肝癌的筛查和监测是一项国家公共卫生计划，通过在社区或医院人群中进行筛查，发现伴有肝癌风险的患者，并将其纳入到肝癌的终身监测计划，从而实现肝癌的早期诊断、早期治疗，终降低肝癌相关死亡率和总体肝病相关死亡率。

然而，面对如此庞大的肝癌风险人群，如果采用“一刀切”式的筛查和监测，不仅提高了时间和金钱成本，而且增加了患者在筛查和监测中的伤害，包括身体和心理等。因此，根据肝癌发生的风险等级，可以将危险人群进行分层，并由此制定相应的监测方案，有利于提高早期肝癌诊断率和降低监测成本。

1、低危人群：年龄＜30岁，各种原因所致慢性肝病的早期及稳定期，无明显肝脏炎症和纤维化，包括慢性非活动性HBsAg携带者、乙型肝炎免疫控制期、单纯性脂肪肝，及Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、良性复发性肝内胆汁淤积等良性遗传代谢性肝病患者。

2、中危人群：年龄＞30岁的CHB患者（无肝癌家族史，无长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、无合并糖尿病或肥胖者），慢性丙型肝炎、长期过量饮酒所致的ALD、MAFLD、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活动期的患者。

3、高危人群：具有下列任何1项。①各种原因所致的肝硬化，包括HBV感染、HCV感染、ALD、MAFLD、药物性肝损伤、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病导致的肝硬化患者；也就是说，只要有肝硬化就符合；②年龄≥30岁的CHB患者有肝癌家族史，或长期酗酒、吸烟、明确接触致癌毒物史、合并糖尿病或肥胖。

4、极高危人群：高危人群伴有下列1项或多项。①超声等检查发现肝内疑似癌前病变或非典型占位性病变；②血清甲胎蛋白（AFP）≥20ng/ml，伴或不伴异常凝血酶原（DCP）≥40mAU/ml和/或甲胎蛋白异质体3（AFP-L3）≥15%；③影像学或肝组织病理学证实的肝脏异型增生结节。

由于肝硬化是公认的肝癌的高危因素，因此，可以利用多伦多肝细胞癌风险指数（THRI）来对肝硬化患者进一步危险分层。总分366分，低危组＜120分，其5年肝癌累积发病率为1.2%,10年肝癌累积发病率为3%；中危组120-240分，其5年肝癌累积发病率为4.4%,10年肝癌累积发病率为10%；高危组＞240分，其5年肝癌累积发病率为15.4%，10年肝癌累积发病率为32%。

那么，可以采用哪些工具进行筛查和监测呢？

腹部B超联合血清AFP，是肝癌监测的优选方式。而结合AFP-L3及DCP，可提高早期肝癌的检出率。动态增强CT、多参数MRI扫描是肝脏B超或血清AFP筛查异常者予以明确诊断的优选影像学检查方法。肝脏特异性增强MRI可以提高对肝硬化增生结节、低级别不典型增生结节、高级别不典型增生结节的鉴别能力，显著提高早早期肝癌的检出率。

PET/CT可以同时获得PET功能代谢图像和CT解剖图像，优势互补，能更准确地对病灶定位与定性。但由于肝脏本身代谢活跃，PET/CT诊断肝癌灵敏度不高，不推荐作为肝癌筛查及早期诊断的方法，可用于评估淋巴结转移及远处器官转移的情况。具有典型肝癌影像学特征的肝内结节，符合肝癌临床诊断标准的患者，不建议以诊断为目的的肝病灶穿刺活检。而对于缺乏典型影像学特征的肝内结节，可考虑在影像引导下行诊断性肝穿刺活组织学检查。

考虑到检查的不便性和成本效益，对于肝癌低危人群，一般建议1-2年进行1次常规监测（肝脏B超+AFP）；肝癌中危人群，1年1次；肝癌高危人群，6个月1次；肝癌极高危人群，3个月1次常规监测，6-12个月做增强CT或MRI检查1次，以提高早期肝癌诊断率。

因此，对于有肝癌风险的人群需要终身监测，根据风险层次制定不同的肝癌监测间隔和工具，是早发现、早诊断和提高肝癌总体生存率关键的环节。