肺癌基因检测与精准治疗_肺癌

我们知道，并不是所有肺癌患者都需要做基因检测。请问什么样的患者应该做基因检测?哪些是必须做，哪些是推荐做，哪些不需要做?

肺癌可以分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞癌又分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌和大细胞癌，其中腺癌占主导地位，其次是鳞癌，而小细胞癌不到15%。

对肺腺癌研究的比较多，发病机制研究比较清楚，导致肺腺癌突变的驱动基因突变70-80%已经找到。在亚洲人群里面，常见的是EGRF突变，其次是ALK、ROS1、KRAS等。肺腺癌的国内外治疗指南里面都强调了要做基因检测。

对肺鳞癌来说，如果是活检小标本，不吸烟女性的肺鳞癌主张做基因检测，如果是吸烟的男性鳞癌，则指南不推荐做基因检测。

这是针对靶向药物而言。基因检测对免疫治疗也有一定价值。除了做PD-L1检测，还可以做基因检测来判断“肿瘤突变负荷(Tumor Mutational Burden，TMB)”。虽然现在还没有很强的证据，但对多线治疗(比如靶向治疗或者化疗)失败以后，考虑免疫治疗时可以检测。这时基因检测的目的不是为了找一个特定的靶点指导靶向治疗，而是去计算肿瘤的突变负荷。突变负荷高的患者可以推荐做免疫治疗。

小细胞肺癌要检测吗?

小细胞肺癌的靶向治疗研究，迄今为止是屡战屡败。做了很多药物研究，但是少有成功。从靶向治疗的层面来看，小细胞肺癌跟腺癌的思路是不一样的，基因背景更为复制但是小细胞肺癌的免疫治疗尤其是一线PD-L1抑制剂的几个药物和化疗联合，与常规的标准化疗方案项比，中位生存期提高了2个月。虽仍不尽人意但三十年还是往前迈了一步。

有时候一些医生会为这类患者做基因检测，主要是想从研究或者探索的角度看看TMB是高是低，有可能会帮助我们在到底要不要做免疫治疗、举棋不定的时候，帮助做一些决策，但是目前没有强的循证医学数据支持。

要测多少基因才能测出突变负荷?

突变负荷，理论上需要做全外显子组测序，再去计算突变负荷，但是在临床实践中实现有困难，因此目前常用多基因的检测套餐(Panel)替代。国际上获批的是Foundation One和MSK的两个Panel，大概在300-400个基因，国内也有获批。我们去年也有相关的探索性研究发表。建议大家选择已获批的Panel进行检测。

对于早期患者，需要做基因检测吗?

这个问题存在争论，对有基因突变的早期患者的术后辅助治疗研究，国际上曾经有一些研究，但均告失败，可能与当时研究设计时没有对入组患者进行前瞻性基因筛选有关。

国内有两项辅助治疗研究，一是广州省人民医院吴一龙教授针对1B到IIIa期患者的III期随机对照研究，另一项是天津市医科大学肿瘤医院王长利教授针对3A期患者辅助靶向治疗的II期研究，比较EGFR突变患者术后靶向治疗和化疗的疗效。这两项研究都是阳性结果。吴教授的研究中，通过亚组分析，发现与化疗相比，真正明显从靶向治疗受益者是IIIa期的患者，无病生存时间延长了10个月左右，王教授的研究亦获得相似结果。所以对于EGFR突变的IIIa期患者，可以考虑使用靶向药物做术后辅助治疗。

那I~II期患者还需要做基因检测么?对此尚有争议。有专家认为辅助靶向治疗是一种新的选择，如果不做检测，病人会有心理障碍，觉得失去选择机会;如果做了检测，临床判断不需要做辅助靶向治疗，对患者亦无影响。所以今年更新的CSCO指南仍推荐术后病人做基因检测。

I期和II期患者手术后如果真的检测出基因突变，要不要做靶向治疗?

I期患者不主张使用，除非病人有脉管癌栓、肺泡腔内扩散，病理类型差等高危因素可能需要做术后辅助治疗。

对于II期患者，临床研究中，化疗和靶向治疗的疗效打了个平手。患者应用靶向治疗或化疗的无病生存时间没有明显差异，两者均可选择。

如果化疗和靶向治疗的效果类似，而患者不差钱，那肯定应该选副作用小的靶向药物吧?

不一定。目前靶向治疗需要2年时间，某些副反应比如皮疹、腹泻可能会反复出现，因此这一过程在某些患者并不轻松。而辅助化疗4个周期，只需要三个月就完成治疗像培美曲塞这样的化疗药物副反应小，不掉头发，骨髓抑制也比较轻微。因此医生选择化疗的也会比较多。