我们已经知道，老年人、有基础疾病的人群往往在患有新冠病毒疾病（COVID-19）后病情更严重。随着疫情在全球发展，更多临床现象提示了重症的又一个潜在风险因素：超重和肥胖。
针对这一话题，《自然》子刊Nature Reviews Endocrinology近日也发表一篇由德国糖尿病研究中心和哈佛大学学者合作的评论文章。结合这篇评论文章和相关研究，我们简要回顾肥胖与COVID-19重症风险的现有证据。
截图来源：Nature Reviews Endocrinology
早期研究数据
发表于《新英格兰医学杂志》的美国西雅图地区24例危重症确诊患者回顾研究，是早报告体重指数（BMI）数据的研究之一。其中，有3例患者BMI正常，7例超重，13例肥胖，1例数据缺失。尽管样本量太小而难以进行有意义的统计分析，但仍然可以观察到，85%的肥胖患者需要机械通气，62%的肥胖患者死亡，这一比例明显高于非肥胖患者（相应患者占比分别为64%和36%）。
随后，来自不同国家地区的数据进一步支持了对肥胖影响的担忧。
在中国深圳383例COVID-19患者中，与体重正常的患者相比，超重与重症肺炎风险增加86%有关，肥胖患者重症风险更是升高142%。
美国纽约大学医学院在《临床传染病》（Clinical Infectious Diseases）发表的3615例确诊患者数据显示，60岁以下人群中，肥胖（BMI≥30 kg/m2）患者的住院率翻了一倍以上，需要重症监护的风险也显著增加。
另一项对纽约4013例COVID-19患者回顾分析中，BMI>40 kg/m2是住院风险的第二大独立预测指标，风险升高6倍，仅次于老龄的影响。研究人员指出，“值得注意的是，与危重症密切相关的慢性病是肥胖症，其风险远高于心血管或肺部疾病。”
法国里尔一家大学医院在《肥胖症》（Obesity ）期刊报告了124例COVID-19患者的数据，显示BMI≥35 kg/m2与需要有创机械通气风险增加6.36倍有关，这一关联不受患者是否有合并疾病的影响。更令研究人员意外的是，很多年轻患者的少有危险因素是肥胖，病情进展非常快速。
肥胖影响重症风险的潜在途径
既往对肥胖与呼吸系统疾病的研究提示，介导高风险的机制包括呼吸力学损伤、气道阻力增加、气体交换功能损伤，以及呼吸肌肉力量偏低、肺容量偏低等其他与肥胖症有关的病理生理特征。
对于COVID-19，上述法国里尔研究的作者认为，肥胖导致重症风险的“罪魁祸首”是炎症，其同事在尸检中发现炎症相关的体循环纤维蛋白沉积可能会影响血液氧气运输，这有助于解释一些肥胖患者接受机械通气后效果不佳的原因。
纽约大学医学院的研究作者们也认可“肥胖是促炎性疾病”的观点，而一些炎症标志物在区分危重症患者中非常重要，比如C反应蛋白和D-二聚体的早期升高与机械通气或死亡有强烈关联。
《自然》评论文章的作者们则提出了肥胖与其他并发症的关联。超重和肥胖人群也常伴有相关的代谢健康问题，如血压、血脂和血糖异常等，心血管疾病、糖尿病、慢性肾病这些常见的重要慢病也都与肥胖密切相关。此外，他们还特别指出，肥胖人群常见的胰岛素抵抗也是代谢健康异常、心脏功能不佳和心血管疾病死亡率的重要独立决定因素之一。
肥胖者生存悖论
然而，在以往对肥胖和肺炎的研究中，还观察到“生存悖论”的现象——尽管肥胖增加了肺炎风险以及患病后插管和通气的难度，但患有肥胖症的肺炎患者的死亡风险可能会降低。
上海长征医院对近300万患者数据的荟萃分析显示，超重和肥胖人群的肺炎风险明显增加33%，BMI每增加5 kg/m2，肺炎风险增加4%。而超重和肥胖人群的死亡风险则低13%，BMI每增加5 kg/m2，死亡风险降低5%。
造成这种现象的潜在抗衡因素包括，肥胖患者可能会获得更积极的治疗，另外患者自身的代谢储备相对较高，可能也会消解某些代谢、炎症压力。
小结
尽管此前大多COVID-19研究尚未分析肥胖的影响，但我们也看到相关证据正在逐渐不断积累。
《自然》文章作者团队认为，现有证据提示，高BMI可能是发展为重症的重要危险因素。考虑到肥胖是多种合并疾病的主要危险因素，还普遍与代谢健康异常有关，为了更好地评估COVID-19患者的并发症和重症风险，以及确定BMI和相关代谢特点的独立影响作用，建议在常规院内检查指标以外，增加对BMI、腰围和臀围、血糖和胰岛素水平等体格和代谢指标的测量。同时，作者团队呼吁需要更多报道来增进我们对COVID-19的了解，更好改善我们对疾病的预防和诊疗。
参考资料：
[1] Stefan, N, et al., (2020). Obesity and impaired metabolic health in patients with COVID-19. Nat Rev Endocrinol, DOI: 10.1038/s41574-020-0364-6
[2] Summary of preliminary data about obesity and severity of COVID-19. Retrieved Apr 26, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-04/dzfd-sop042420.php
[3] Obesity Link to Severe COVID-19, Especially in the Under 60s. Retrieved Apr 26, 2020, from https://www.medscape.com/viewarticle/928836
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