食管癌晚期，PD-L1阴性，美国医生的免疫疗法建议

我国食管癌发病和死亡病例约占全球一半，每年有将近50万的新发食管癌病例.这是一种预后较差的恶性肿瘤，总的5年生存率在14%左右。其中，食管鳞状细胞癌占比90%，主要发生在食管中段和下段。

两年前，刚满60岁的姚大伯（化名）就被查出患有三期食管癌。当时，他几乎吞不了饭，后来做了食管癌根治术，切除了位于食管中段和下段的两处肿瘤（均为鳞癌）。术后他进行了一周期的辅助化疗，但因不良反应较重而停药。此后一年情况稳定，检查未发现异常。

然而，2019年5月（术后一年半），PET-CT复查带来了坏消息：左锁骨上窝、纵膈、腹主动脉周围发现多发淋巴结转移。

与其他胃肠癌相比，食管癌的淋巴结转移率非常高，特别是在晚期食管癌中。新近的研究还发现，在预测食管癌患者的疾病复发和生存方面，淋巴结对新辅助化疗的反应比原发肿瘤的反应更有效。

在医生的建议下，姚大伯使用脂质体紫杉醇及顺铂进行了6周期的系统化疗。8月CT检查显示治疗反应良好，仅存在少量残余病灶。除了有一定程度的乏力和疲倦感外，姚大伯化疗后整体状态还算良好。

对于下一步的治疗，家属和医生都相当谨慎。他们通过当地好医友国际医疗中心，进一步咨询了美国资深肿瘤专家Edward Wagner博士的第二医疗意见。

通过好医友中美远程会诊平台，Wagner博士和院内医生讨论了三种不同的治疗策略：

一种是观察等待，直到出现明显疾病进展时再开始治疗。这种策略的优势在于患者未来几个月会有比较好的生活质量，但是预估不超过4个月会出现肿瘤复发。

第二种是再行两周期同一方案化疗。然而这很可能会出现疾病耐药，相同的治疗方案获得良好应答的几率较低。另外，包括神经病变在内的不良反应可能也会随着累积剂量逐渐出现。

第三种是当下或是休息2个月之后给予新的系统治疗方案进行治疗。按照疗效从高到低排序推荐的化疗方案/药物分别为：FOLFOX续以FOLFIRI；口服卡培他滨；帕博利珠单抗。Wagner博士指出，患者分子学检查结果显示应用FOLFIRI方案治疗可能产生较严重的血细胞减少。考虑到此风险，可以考虑推迟使用此方案。

鉴于患者持续性的乏力和易疲倦的副作用，Wagner博士建议先让患者休息两个月，以改善生活质量。因为肿瘤治疗的目标本身也包括改善病人的生活质量，休息两个月的策略是符合这个目标的。

此外，在免疫疗法方面，2019年7月底，美国FDA正式批准帕博利珠单抗（商品名可瑞达，俗称K药）成为一个用于治疗PD-L1阳性晚期食管鳞癌患者的免疫治疗药物。

Wagner博士认为，对姚大伯来说，免疫治疗是存在潜在获益的。虽然PD-L1检测为阴性，常提示免疫治疗疗效较差。但患者肿瘤突变负荷（TMB）较高，因此仍可从免疫治疗（如帕博利珠单抗）中获益。

经过近一个小时的远程会诊讨论，Wagner博士与院内医生就下一步的治疗计划达成共识：休息两个月之后，开始卡培他滨口服治疗；若疾病出现进展，则开始FOLFOX治疗；如果在应用FOLFOX期间仍出现疾病进展，采用帕博利珠单抗作为二线治疗。

通过这种“医生对接医生”的会诊模式，中美专家共同探讨和优化了患者的治疗方案。疑难重症患者也不必再“舍近求远”异地求医，更无需远渡重洋出国看病，极大节省了时间、精力、经济成本，也降低了医疗风险。

全球食管癌一半在中国！我们该怎么办？

我国食管癌发病率、死亡率高，不良的饮食和生活习惯，正是食管癌的重要诱因。

汉鼎好医友提醒：

远离以下危险因素，降低食管癌风险。

1. 不良嗜好：烟草和酒精；

2. 化学因素：亚硝酸盐、亚硝胺；

3. 生物性病因：黄曲霉菌、毒素等；

4. 维生素类缺乏：维生素A、维生素B2、维生素C等；

5. 微量元素缺乏：钼、铁、锌、硒等；

6. 热食、热饮：长期食用烫食（超过60℃），黏膜一直处在损伤阶段，就会诱发黏膜的癌前病变；

7. 病毒感染：人类乳头状瘤病毒（HPV）感染被发现和食管鳞癌有关，在中国的食管鳞癌病例中都能检测出HPV DNA；

8. 相关疾病：比如贲门失弛缓、Plummer-Vinson综合征（缺铁性吞咽困难）、误食酸碱后的食管狭窄和常染色体性遗传的掌跖角化病；

9. 遗传易感因素。

此外，早期和晚期食管癌的预后相差悬殊。早期食管癌可通过胃镜检查发现，并可直接通过胃镜下切除达到完全治愈的目的。而晚期食管癌需要手术、放化疗，不仅损伤较大、花费较高，生活质量和生存率都较低。

从食管黏膜异型增生到早期食管癌，再发展成为晚期食管癌，要经过很长的时间，我们有充足的时间去发现异常。因此，现在树立预防意识还不算晚。